為進(jìn)一步做好急診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保障工作，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就做好自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員急診醫(yī)療費(fèi)用保障工作通知如下：

一、適用范圍

自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因急、危、重癥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

二、待遇保障政策

（一）急診病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）相關(guān)規(guī)定，急診病情分為1級(jí)瀕危病人、2級(jí)危重病人、3級(jí)急癥病人、4級(jí)非急癥病人。

（二）符合1級(jí)瀕危病人、2級(jí)危重病人病情標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)急診治療無(wú)效死亡的參保人員醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.支付比例按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例予以支付。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的10%確定。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次就醫(yī)發(fā)生的急診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。多次就醫(yī)發(fā)生的急診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的10%確定。

3.急診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額，不計(jì)入個(gè)人普通門(mén)診年度最高支付限額。

4.急診就醫(yī)過(guò)程中提級(jí)達(dá)到1級(jí)瀕危病人、2級(jí)危重病人病情標(biāo)準(zhǔn)的，提級(jí)前后發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用屬于同一次就醫(yī)，按照急診病情最高分級(jí)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

（三）未達(dá)到1級(jí)瀕危病人、2級(jí)危重病人病情標(biāo)準(zhǔn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)

按照現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診政策享受待遇。

三、醫(yī)保結(jié)算方式

（一）參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡辦理醫(yī)保直接結(jié)算。

（二）參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地急診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策直接結(jié)算急診醫(yī)療費(fèi)用。因特殊原因未能醫(yī)保直接結(jié)算的，急診醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。

（三）參保人員因突發(fā)急、危、重癥在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或120急救車(chē)上急診搶救的，急診醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，待遇標(biāo)準(zhǔn)參照本通知執(zhí)行。

四、相關(guān)工作要求

（一）規(guī)范診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《規(guī)范》對(duì)患者實(shí)施分級(jí)分類(lèi)救治，在院內(nèi)信息系統(tǒng)增加急診分級(jí)級(jí)別標(biāo)識(shí)，確保參保人員正常享受急診待遇，并將急診患者的病歷、就醫(yī)記錄等資料妥善保管備查。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)急診工作人員和醫(yī)療收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好對(duì)急、危、重癥患者的救治和費(fèi)用結(jié)算工作。

（二）做好醫(yī)保結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求及時(shí)完成院內(nèi)信息系統(tǒng)改造，與醫(yī)保信息平臺(tái)做好數(shù)據(jù)對(duì)接，及時(shí)上傳相關(guān)信息，方便參保人員醫(yī)保結(jié)算；對(duì)急診病情標(biāo)準(zhǔn)提級(jí)前已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用應(yīng)做退費(fèi)處理并重新結(jié)算，回退醫(yī)保結(jié)算時(shí)不得回退急診醫(yī)囑，醫(yī)療文書(shū)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)時(shí)間保持一致。

（三）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。醫(yī)療保障部門(mén)要深化醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)用，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理，細(xì)化完善具體經(jīng)辦工作流程，確保政策按時(shí)落地執(zhí)行；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，依法查處違法使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｐl(wèi)生健康部門(mén)要督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范急診醫(yī)療服務(wù)和流程，為急危重癥患者提供及時(shí)、規(guī)范、有效的急救服務(wù)；同時(shí)要組織所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極配合醫(yī)療保障部門(mén)及時(shí)完成內(nèi)部信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的順利對(duì)接。

（四）加強(qiáng)政策宣傳。醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)要利用各類(lèi)媒體、采取多種形式做好政策宣傳解讀工作，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好政策宣傳和咨詢(xún)服務(wù)，提高參保人員政策知曉度，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

本通知自2023年12月1日起執(zhí)行。之前各統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。