【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的適用范圍是什么?

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二條規(guī)定，本條例適用中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于醫(yī)療保障基金使用原則有哪些規(guī)定?

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三條規(guī)定，醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管體系有哪些規(guī)定?

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四條規(guī)定，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)管、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。

【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理和行為規(guī)范有哪些規(guī)定?

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用一般違法行為的法律責任有哪些？

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。主要有：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的違法行為的法律責任有哪些？

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

【問：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于參保人員實施違法行為和騙保的法律責任有哪些？

【答：】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

【問：】哪些屬于虛假檢查？

【答：】將未施行的檢查、檢驗項目納入醫(yī)療費用結(jié)算，或納入醫(yī)療費用結(jié)算的檢查、檢驗項目無對應(yīng)的醫(yī)療儀器、設(shè)施設(shè)備等情形。

【問：】哪些屬于串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施？

【答：】不執(zhí)行藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價格標準，將醫(yī)療保障基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材等目錄外的項目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材等進行報銷。