第一章?總?則

第一條?為加強(qiáng)自治區(qū)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，健全守信激勵(lì)與失信懲戒機(jī)制，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕33號(hào)）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠(chéng)信建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕49號(hào)）《關(guān)于推進(jìn)自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦發(fā)〔2021〕1號(hào)）等法規(guī)和文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條?本辦法適用于自治區(qū)醫(yī)療保障信用主體信息采集發(fā)布、信用認(rèn)定、分類(lèi)監(jiān)管、信用修復(fù)以及檔案管理等工作。

第三條?醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以下簡(jiǎn)稱“信用管理”）應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益，不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益。

第四條?自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療保障信用管理工作，建設(shè)信用評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)全流程信息化管理。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱“行政部門(mén)”）負(fù)責(zé)組織本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障信用管理工作，落實(shí)信用信息認(rèn)定、發(fā)布、修復(fù)、結(jié)果應(yīng)用等工作，加強(qiáng)對(duì)信用主體的監(jiān)督檢查。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）承辦醫(yī)療保障信用管理具體工作。落實(shí)信用信息的采集、評(píng)價(jià)、檔案管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用管理等相關(guān)工作，根據(jù)需要可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)等形式開(kāi)展信用評(píng)價(jià)相關(guān)工作。

探索開(kāi)展誠(chéng)信教育，充分利用經(jīng)辦服務(wù)窗口，廣泛開(kāi)展守法誠(chéng)信教育，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入前誠(chéng)信教育，提高信用主體誠(chéng)信意識(shí)。

第二章?信用主體

第五條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用主體（以下簡(jiǎn)稱信用主體）包括：

（一）醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師；

（二）醫(yī)療保障參保單位、參保人員；

（三）其他涉及醫(yī)療保障基金使用的機(jī)構(gòu)和人員。

第六條?信用主體應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)自律管理，規(guī)范參與醫(yī)療保障的行為，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，履行社會(huì)責(zé)任，為社會(huì)提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

信用主體應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開(kāi)展信用評(píng)價(jià)工作。

第三章?信息歸集

第七條?信用信息應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信用主體申報(bào)，行業(yè)協(xié)會(huì)、相關(guān)部門(mén)、社會(huì)公眾提供等途徑采集，并分類(lèi)、記錄、儲(chǔ)存。

信用信息提供方對(duì)所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，保證信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

第八條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)信用主體分類(lèi)建立醫(yī)療保障信用檔案，內(nèi)容包含基礎(chǔ)信息、守信失信等信息以及應(yīng)納入信用檔案的其他信息。應(yīng)加強(qiáng)檔案動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)數(shù)據(jù)采集事項(xiàng)和數(shù)據(jù)變化及時(shí)更新，信用檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映信用主體的信用情況。

第九條?信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保單位的名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人等相關(guān)信息；

（二）醫(yī)保醫(yī)（藥）師的姓名、身份證號(hào)碼、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍等相關(guān)信息；

（三）參保人員的姓名、身份證號(hào)碼等相關(guān)信息；

（四）應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他基礎(chǔ)信息。

第十條?信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：

（一）政府部門(mén)、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的信用評(píng)價(jià)；

（二）舉報(bào)涉嫌不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)核查屬實(shí)的；

（三）應(yīng)當(dāng)記入信用管理的其他信息。

第十一條?信用主體因以下行為被給予行政處罰，應(yīng)當(dāng)作為一般失信信息，記入其信用檔案：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7.未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)算等信息；

8.拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；

9.其他失信行為。

（二）參保單位及參保人員

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

4.參保單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成不良后果的；

5.其他失信行為。

第十二條?信用主體因下列行為被給予行政處罰，且騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額較大或造成嚴(yán)重后果、重大影響的，應(yīng)當(dāng)作為嚴(yán)重失信信息，記入其信用檔案：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議管理醫(yī)（藥）師

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，以及政策法規(guī)規(guī)定的其他嚴(yán)重失信行為。

（二）參保人員

1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；

2.通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的；

4.政策法規(guī)規(guī)定的其他嚴(yán)重失信行為。

第十三條?支持行業(yè)協(xié)會(huì)建立健全行業(yè)內(nèi)信用承諾制度，加強(qiáng)行業(yè)自律。承諾履約情況記入信用記錄，作為事中、事后監(jiān)管的重要依據(jù)。

第四章?信用管理

第十四條?對(duì)信用主體實(shí)行分級(jí)分類(lèi)動(dòng)態(tài)管理，激勵(lì)守信，懲戒失信。建立“三級(jí)”名單管理制度，認(rèn)定為守信的信用主體納入“紅名單”；存在一般失信行為的納入“灰名單”；存在嚴(yán)重失信行為的信用主體納入“黑名單”。

第十五條?符合本辦法第十條守信行為相關(guān)規(guī)定的，認(rèn)定為守信信用主體，符合本辦法第十條第一款、第二款相關(guān)規(guī)定的納入“紅名單管理”。

第十六條?在監(jiān)督檢查、經(jīng)辦服務(wù)、舉報(bào)查辦等過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)信用主體存在本辦法規(guī)定失信行為的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其基本信息、認(rèn)定失信行為的事實(shí)依據(jù)和對(duì)社會(huì)的影響進(jìn)行信用評(píng)價(jià)，行政部門(mén)根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，依據(jù)事實(shí)情況對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)定。信用主體違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策受到行政處罰的，應(yīng)當(dāng)在作出處罰決定之日起納入信用管理。

第十七條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)信用主體存在失信行為的，應(yīng)書(shū)面告知失信評(píng)價(jià)的依據(jù)、事實(shí)、評(píng)價(jià)結(jié)果以及救濟(jì)途徑，信用主體無(wú)異議的，或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提出的異議陳述和申辯意見(jiàn)不予采納的，經(jīng)行政部門(mén)認(rèn)定后納入失信管理，并由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用認(rèn)定后7日內(nèi)將結(jié)果送達(dá)信用主體。

第十八條?信用主體對(duì)其失信評(píng)價(jià)有異議的，應(yīng)當(dāng)在接到通知后5日內(nèi)向發(fā)出告知的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交陳述申辯材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到材料后30日內(nèi)對(duì)其失信行為進(jìn)行復(fù)核，并將核查結(jié)果反饋信用主體。

信用主體對(duì)異議處理結(jié)果仍有異議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起訴訟。

第十九條?信用信息公開(kāi)應(yīng)遵循合法性、必要性原則，專(zhuān)人負(fù)責(zé)信用信息的采集、上報(bào)、發(fā)布工作，并對(duì)其真實(shí)性、完整性和及時(shí)性負(fù)責(zé)。

信用認(rèn)定后7個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)予以公開(kāi)，一般失信行為公示期限為一年，涉及嚴(yán)重失信行為的公示期限為三年。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

依法不能公開(kāi)的信用信息，可經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)審批，書(shū)面授權(quán)查詢，并按照約定的用途使用；未經(jīng)其同意，不得將該信息向第三方提供。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

?第二十條?信用主體可對(duì)以下公示信息提出異議：

（一）認(rèn)為信用信息采集、保存或者提供存在錯(cuò)誤或遺漏的；

（二）認(rèn)為公示的信用信息涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私的；

（三）認(rèn)為超過(guò)公示期限仍在公示的。

第二十一條?信用主體向做出信用評(píng)價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議信息書(shū)面申請(qǐng)并提交相關(guān)證據(jù)材料：

（一）異議信息處理申請(qǐng)失信主體為機(jī)構(gòu)的須法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字；

（二）載有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件；

（三）信用信息存在錯(cuò)誤、遺漏、超期公示或者侵犯國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私等合法權(quán)益情況的證明材料；

（四）信息主體委托代理人申請(qǐng)異議處理的，應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)和代理人有效身份證原件及復(fù)印件。

第二十二條?異議信息經(jīng)核實(shí)確實(shí)有誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以更正發(fā)布，并在原發(fā)布和提供范圍內(nèi)予以公示；異議信息核實(shí)無(wú)誤的，維持原信息。

第二十三條?申訴處理期間，不影響失信行為的記錄、公示與處理。

第五章?結(jié)果應(yīng)用

第二十四條?根據(jù)信用主體信用認(rèn)定情況建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將信用認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、預(yù)算管理等方面。對(duì)醫(yī)保醫(yī)（藥）師，按照相關(guān)管理辦法將信用認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用到其考核管理等方面。對(duì)認(rèn)定為嚴(yán)重失信的參保人員，依法依規(guī)實(shí)行待遇享受等方面限制。

第二十五條?對(duì)列入醫(yī)療保障“紅名單”的守信信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可給予以下激勵(lì)：

（一）在醫(yī)療保障部門(mén)官方網(wǎng)站進(jìn)行公示；

（二）申請(qǐng)辦理醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)可給予便利服務(wù)措施，可作為增加醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的參考依據(jù)等；

（三）在日常監(jiān)督管理、專(zhuān)項(xiàng)檢查中減少檢查頻次；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

第二十六條?對(duì)列入醫(yī)療保障“灰名單”的信用主體，可給予以下懲戒：

（一）約談、限期整改；

（二）列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻次；

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。

第二十七條?對(duì)列入醫(yī)療保障“黑名單”的信用主體，可給予以下懲戒：

（一）列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻次；

（二）向社會(huì)公開(kāi)失信信息；

（三）可作為降低次年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的參考依據(jù)；

（四）限制或暫停嚴(yán)重失信醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終考核定為不合格等級(jí)；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。

第二十八條?信用評(píng)價(jià)期內(nèi)可根據(jù)信用主體的信用信息，動(dòng)態(tài)調(diào)整信用等級(jí)。

第二十九條?鼓勵(lì)群眾和社會(huì)各界積極參與醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體的監(jiān)督，對(duì)有失信行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)核查屬實(shí)的，按舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十條?醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、審計(jì)、公安等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，建立信用信息共建共享，跨部門(mén)聯(lián)合激勵(lì)懲戒機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理。探索將嚴(yán)重失信信息在“信用中國(guó)（新疆）”網(wǎng)站公示。

第六章信用修復(fù)

第三十一條?信用主體在失信信息有效期限內(nèi)同時(shí)符合下列條件的，且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其修復(fù)行為，行政部門(mén)可按照相關(guān)程序?qū)嵤┬庞眯迯?fù)：

（一）按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良社會(huì)影響已基本消除；

（二）在信用信息有效期內(nèi)未發(fā)生同類(lèi)失信行為且采取有效措施防止再次發(fā)生失信行為；

（三）涉及一般失信行為公示期超過(guò)3個(gè)月；涉及嚴(yán)重失信行為公示期限超過(guò)6個(gè)月；

（四）失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信；

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十二條?失信信用主體向做出信用評(píng)價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出信用修復(fù)申請(qǐng)并提交以下材料：

（一）信用修復(fù)申請(qǐng)失信主體為機(jī)構(gòu)的須法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字；

（二）須法定代表人（負(fù)責(zé)人）或本人簽字的信用修復(fù)承諾書(shū)；

（三）載有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件；

（四）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。

第三十三條?對(duì)信用主體作出失信評(píng)價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到資料齊全申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見(jiàn)，情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人同意，可以延長(zhǎng)至30個(gè)工作日。

符合修復(fù)條件的，受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送同級(jí)行政部門(mén)，經(jīng)行政部門(mén)確認(rèn)后書(shū)面告知失信主體，并按程序及時(shí)發(fā)布信用修復(fù)公告，停止公示其失信記錄。信用修復(fù)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用主體信用檔案里進(jìn)行“修復(fù)”標(biāo)注。

不符合修復(fù)條件的，受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送同級(jí)行政部門(mén)，經(jīng)行政部門(mén)確認(rèn)后書(shū)面告知失信主體。

第三十四條?失信主體對(duì)不予信用修復(fù)決定有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到不予信用修復(fù)告知書(shū)3個(gè)工作日內(nèi)，向作出不予修復(fù)決定的行政部門(mén)提出異議申請(qǐng)，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)7個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核并作出最終處理。

第七章有關(guān)責(zé)任

第三十五條?醫(yī)療保障部門(mén)、受委托進(jìn)行醫(yī)療保障信用管理或信用評(píng)價(jià)的機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信用管理工作合法有序開(kāi)展。對(duì)徇私舞弊、玩忽職守，以不正當(dāng)手段歸集信用信息，虛構(gòu)、篡改或者違規(guī)刪除信用信息、違規(guī)發(fā)布或者泄露信用信息，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由相關(guān)部門(mén)依法處理。

第八章?附?則

???第三十六條?醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)工作按照國(guó)家醫(yī)療保障局、自治區(qū)醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

???第三十七條?本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

   第三十八條?本辦法自2022年7月1日起施行，有效期3年。